Home > 자료실 > LPG가격담합소송
위 임 인(선정자)
이 름 |
주 소 |
연 락 처 |
날인/서명 |
|
|
|
|
구입연도1 |
차량번호 |
사용 키로미터 |
차종 |
|
|
|
|
구입연도2 |
차량번호 |
사용 키로미터 |
차종 |
|
|
|
|
주 구입 LPG사 |
주민등록번호 |
장애유형 |
장애등급 |
|
|
|
|
주유시 사용결제방법 |
월 평균 LPG 사용 리터량 |
주사용 카드사 |
이매일 |
현금, 카드 |
|
|
|
기재 요령:
* 장애인 복지카드 사본, 주민등록증 사본, 차량등록증 사본, 통장사본을 펙스 02-784-3504로 보내어 주시고 입금(국민 816901-04-154480 예금주: 사단법인 한국장애인단체총연합회) 후 전화 02-784-3501로 연락주시기 바랍니다.(사본은 반드시 “약간 흐리게” 복사하여 주시기 바랍니다.)
* 지난 6년 간 차를 교체한 경우 차량번호 등을 나누어 기재하여 주시기 바랍니다.(LPG사는 6개사 중 하나를 기재)